British Airways Flight 38

Tammikuussa 2008 lentokapteeni Peter Burkill toivotti miehistöineen matkustajat tervetulleeksi lennolle Pekingistä Lontooseen. Reitti oli yksi hänen suosikeistaan, sillä kyseessä oli päivälento. 10 tuntisella lennolla ehti nähdä maisemien vaihtuvan Mongolian tasangoista Siperiaan ja Skandinaviaan.

Matka Boeing 777 -koneella sujui mallikkaasti, kuten mikä tahansa mannerten välinen lento. Kokeneelta miehistöltä rennosti ja rutinoituneesti.

3,2km ennen Heathrown kenttää miehistö huomasi kuitenkin jonkin olevan vialla. Autopilotin tehtävä on hidastaa koneen nopeutta siivekkeiden kulmaa säätämällä ja samalla lisätä tehoa moottoreissa. Kumpikaan koneen kahdesta moottorista ei vastannut automatiikan yrityksiin kaastuttaa turvallisen laskeutumisen takaamiseksi. Yrityksistä huolimatta pilottikaksikkokaan ei kyennyt palauttamaan tehoa moottoreihin.

46m korkeudella koneen perämies John Coward otti koneen ohjattavakseen kapteeni Burkillin säätäessä siivekkeitä yrityksenä pidentää laskeutumisliidon pituutta. Kone ylitti täpärästi vilkkaan valtatien A30 ja lentokentän eteläisen huoltoväylän kapteenin vahvistaessa hätätilannetiedon lennonjohdolle. Koneen renkaat koskettivat maata ensimmäisen kerran 270 metriä ennen kiitotien 27L alkua lentokenttäalueen nurmikolla.

Törmäyksessä koneesta irtosivat ensimmäisenä etupyörät. Seuraavaksi päärenkaiden repeytyessä irti oikeanpuoleinen rengas lävisti koneen polttoainetankin ja matkustamon. Vasemmanpuoleinen meni vain siiven läpi. Kone kääntyi kohti kiitotietä kylki edellä ja lopulta vauhti pysähtyi juuri asfaltin alkuun.

Kuin ihmeen kaupalla kaikki koneen 136 matkustajaa ja koko miehistö selvisivät laskeutumisesta hengissä. Elokuvista tutuilta erikoistehosteilta välyttiin kokonaan. Ei räjähdyksiä tai tulipaloja. Ei verta eikä suolenpätkiä. Matkustajat saatiin koneesta turvallisesti ulos sekunneissa ja pelastusajoneuvot olivat paikalla väittömästi. BA38:n matkustajat välttivät jättikatastrofin vain täpärästi, mutta miten lennon miehistö osasi toimia juuri oikealla tavalla kriisitilanteessa?

Lentämisestä ei ole sattumalta tullut maailman turvallisin liikennöinnin muoto. Ei ole vahinko, että yksin Boeing 777-koneilla oli ehditty tehdä yli 2.miljoonaa lentoa ennen ensimmäistä turmaa. Ilmailussa henkilökunta osaa toimia hetkeäkään epäröimättä ja juuri niinkuin on sovittu. Sama pätee sekä rutiinitöihin, että kriisitilanteisiin. Ja mikä tärkeintä inhimillisiä virheitä tapahtuu melko varmasti vähemmän kuin missään muussa toimialassa.

Vastaus on hämmästyttävän yksinkertainen. Lentomatkustuksen turvaamisessa yksi keskeisistä työkaluista ovat tarkistuslistat.

Boeingilta löytyy jopa oma yksikkö, jonka työ on pureskella onnettomuustutkinnan satojen sivujen raportit ihmisille käyttökelpoiseen muotoon. Siellä työskentelevät tarkistuslista-asiantuntijat, kuten Dan Boorman.

Minä käytän turvavöitä, vaikka osaan ajaa autoa. Käytän myös pelastusliivejä, vaikka osaankin uida. Tarkistuslistoja vastustin kuitenkin ennen kiihkeästi. Kyllähän minä työni osaan. Perhana! Sitten luin Atul Gawanden häikäisevän kirjan The Checklist Manifesto. Se pureutuu tarkistuslistojen kiistattomiin hyötyihin lääkärin ja kirurgin silmin. Lopulta oli myönnettävä totuus.

Tarkistuslista kriittisessä kohdassa voi olla minunkin projekteissani kuin turvavyö autossa tai pelastusliivi veneessä. Se voi olla erottava tekijä katastrofin ja menestystarinan välillä.